ДО
ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ
ПРИ РАЙОНЕН СЪД – ОМУРТАГ
ГРАД ОМУРТАГ

ЗАЯВЛЕНИЕ

от 	
(име, презиме и фамилия)
ЕГН 	

живущ в гр.(с.)	
(адрес)
Попълва се само за юридически лица!

Представляващ фирма 	

регистрирана по Ф.Д. ................/................. г. на 	

със седалище и адрес на управление 	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ,
Желая, да ми се издаде удостоверение, от което да е видно, че срещу мен или представляваното от мен дружество НЯМА заведени съдебно изпълнителни производства.
Настоящото удостоверение ми е необходимо за представяне пред: 

Прилагам: 	1. Вносна бележка за внесена държавна такса по сметката на Районен съд – Омуртаг;
	2. Копие от актуално състояние (ако се касае за юридическо лице).

дата: 	 г.				С уважение: ...................................
град 	

Получих исканото удостоверение днес ...............  г.		подпис …………